A conclusione di questo nostro lungo excursus su una patologia a forte impatto sociale qual è la calcolosi delle vie urinarie, è utile menzionare quali siano oggi i punti essenziali, previsti dalle linee guida internazionali, per una corretta terapia della calcolosi.

Come già accennato in articoli precedenti, il dolore della colica renale può essere combattuto con l’utilizzo dei Fans, o di farmaci oppiacei se il dolore è particolarmente resistente. L’utilizzo di farmaci che favoriscono la espulsione dei calcoli è molto limitato e può essere tentato in presenza di calcoli ureterali di piccole dimensioni, iuxtavescicali, cioè molto vicini allo sbocco dell’uretere in vescica; i farmaci utilizzati in questo caso sono gli alfalitici ed in particolare la tamsulosina.

I calcoli inferiori a 1,5 cm indovati nel bacinetto renale, nei calici renali e nella porzione prossimale dell’uretere possono essere trattati con la litotrisia extracorporea a onde d’urto o ESWL. Questa tecnica, di solito indolore, ambulatoriale e che non necessita di anestesia, consiste nella frantumazione del calcolo, utilizzando un fascio di onde d’urto, prodotte da un pistone piezoelettrico o elettromagnetico, ed indirizzate sul calcolo stesso, precedentemente localizzato e puntato con sonda ecografica. I frammenti del calcolo possono successivamente essere eliminati con le urine.

Per calcoli renali di dimensioni maggiori a 1,5 cm è indicato un trattamento endoscopico di litotrisia renale con un laser a olmio, detta RIRS. Dopo anestesia locoregionale, la tecnica prevede la introduzione, sotto visione su monitor, in uretra, passando per la vescica e quindi in uretere, di un ureteroscopio flessibile che raggiunga le cavità renali e, una volta individuato il calcolo, lo frantumi utilizzando l’energia prodotta da una sonda laser. Anche in questo caso eventuali frammenti del calcolo possono essere eliminati con le urine.

In caso di calcolosi renale di maggiori dimensioni o di calcolosi a stampo, il gold standard è rappresentato dalla Litotrisia renale percutanea o PCNL. Questa tecnica richiede una sedazione del paziente in anestesia generale. Il chirurgo urologo inserisce sotto visione ecografica e radiologica un ago attraverso la cute ed i piani sottostanti, fino a raggiungere il calice inferiore o medio del rene interessato. Successivamente si procede a progressiva dilatazione del tramite fino ad avere la possibilità di introdurre nella cavita renale un nefroscopio a fibre ottiche, e con l’utilizzo di una sonda ad ultrasuoni polverizzare e rimuovere il calcolo.

I calcoli ureterali del tratto lombare e pelvico possono essere asportati utilizzando un ureteroscopio a fibre ottiche, rigido o flessibile, che, inserito sotto visione su monitor in uretra, passando per la vescica, risale nell’uretere fino a raggiungere il calcolo che può essere frantumato utilizzando sonde balistiche o al laser. I frammenti possono essere rimossi con pinze endoscopiche o eliminati fisiologicamente con le urine.

Tutte le procedure endoscopiche eseguite sull’uretere necessitano, a fine trattamento, il posizionamento di uno stent ureterale morbido, cavo, che serve per favorire il drenaggio dell’urina. La procedura di rimozione del calcolo potrebbe infatti provocare uno stato irritativo della mucosa dell’uretere che può impedire il fisiologico drenaggio dell’urina. Lo stent può essere rimosso dopo una o due settimane. Lo stenting ureterale può inoltre rendersi necessario in urgenza per rimuovere una ostruzione ureterale grave che abbia comportato una cospicua ritenzione di urine a monte di un calcolo. In questo caso lo stent viene spinto oltre il calcolo fonte dell’ostruzione, e fino alle cavità renali, favorendo cosi il drenaggio dell’urina.

Una scelta terapeutica chirurgica della calcolosi delle vie urinarie rappresenta oggi una opzione limitata a casi clinici particolari, in presenza di malformazioni renali o delle vie urinarie o per calcoli di notevoli dimensioni non trattabili con terapie endoscopiche conservative (quarta parte).

ENZO TRIPODI